Stan minimalnej świadomości: objawy, przyczyny, leczenie

Stan minimalnie świadomego lub minimalnie świadomego stanu (ang. MCS), w języku angielskim, jest zaburzeniem neurologicznym, w którym występuje poważna zmiana poziomu świadomości (Hiszpańska Federacja Urazów Mózgu, 2014).

W tego typu patologii istnieje minimalna, ale wykrywalna obecność świadomości, zarówno samego siebie, jak i okoliczności środowiskowych (Spanish Brain Injury Federation, 2014).

W stanie minimalnej świadomości niektóre z najbardziej charakterystycznych cech to: fiksacja lub śledzenie wzroku, gest lub odpowiedzi wiosenne tak / nie, wykonywanie prostych rozkazów, reakcje ruchowe i emocjonalne oraz zrozumiały język (Hiszpańska Federacja Urazów Mózgu, 2014 ).

W szczególności stan minimalnej świadomości jest zawarty w zaburzeniach świadomości (zmiana poziomu świadomości, obnubilación, stupor, śpiączka itp.) Jako zmiana treści świadomości (czasowa lub przestrzenna dezorientacja lub trudność utrzymanie uwagi).

Jeśli chodzi o dane statystyczne, około 30–40% osób cierpiących na uszkodzenie mózgu ma poważne zmiany w poziomie świadomości., Przyczyny tego typu zmian mogą być różne, mogą być wywoływane przez ogniskowe lub rozproszone zmiany, szczególnie w pniu mózgu lub w powiązanych strukturach, takich jak wzgórze i kora asocjacyjna (Más-Sesé i in., 2015).

Stan minimalnej świadomości może być przejściowy lub trwały. Chociaż nie wiadomo dokładnie, czy objętość pacjentów przedstawia funkcjonalne przywrócenie tego stanu, w większości przypadków okres stanu minimalnej świadomości jest długi, a zatem prawdopodobieństwo poprawy funkcjonalnej jest słabe (mózg Foundation, 2016).

Czym jest zaburzenie świadomości?

W ewolucji literatury naukowej i medycznej pojęcie sumienia wywołało wielkie kontrowersje. Obecnie świadomość można zdefiniować jako stan, w którym dana jednostka ma wiedzę o sobie i swoim otoczeniu (Puerto-Gala i in., 2012).

Ponadto w definicji sumienia istotne jest rozważenie warunków pobudzenia i świadomości:

- Podniecenie : w tym określeniu odnosimy się do poziomu alertu, rozumianego jako „bycie świadomym” i jest odpowiedzialny za utrzymanie zdolności do czuwania i regulowania rytmów snu i czuwania (Más-Sesé i in., 2015).

- Świadomość : tym terminem odwołujemy się do alertu, rozumianego jako „świadoma istota” i odnosi się do zdolności do wykrywania bodźców ze środowiska i bycia świadomym ich i nas samych (Más-Sesé et al., 2015).

Kiedy mówimy o zmianie świadomości, możemy odnieść się zarówno do zmiany poziomu czujności, jak i do zmiany naszej zdolności do interakcji ze środowiskiem (De Castro, 2008).

Jednak brak odpowiedzi nie zawsze jest porównywalny z całkowitą utratą przytomności. Dlatego świadomość lub poziom aktywacji może być reprezentowany na kontinuum, od łagodnego stanu do poważnego stanu całkowitego braku odpowiedzi. W ten sposób możemy rozróżnić stany pośrednie między stanem czuwania (alertu) a stanem całkowitego braku odpowiedzi (śpiączka) (Puerto-Gala i in., 2012).

Jaki jest stan minimalnej świadomości?

Termin minimalny stan świadomości, który obecnie zastępuje termin „ minimalny stan odpowiedzi ”, został zdefiniowany przez Amerykański Kongres Medycyny Rehabilitacyjnej w 1995 r. (Laureys i in., 2001).

Jest to używane do katalogowania pacjentów, którzy, chociaż nie są w stanie komunikować się lub postępować zgodnie z instrukcjami optymalnie i funkcjonalnie, ale wykazują dowody niespójnego, ale wykrywalnego zachowania w obliczu stymulacji zewnętrznej (Laureys i in., 2001).

Ilu ludzi jest w stanie minimalnej świadomości?

W Hiszpanii konkretne postacie ludzi w stanie minimalnej świadomości nie są dokładnie znane.

W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że od 112, 00 do 180 000 dorosłych jest w stanie minimalnej świadomości, a od 10 000 do 25 000 w uporczywym stanie wegetatywnym (Volaric i Mellado, 2003).

Jakie są oznaki i symptomy stanu minimalnej świadomości?

Pacjenci, którzy są w stanie minimalnej świadomości, mogą wykazywać fiksację wzrokową i zachowanie emocjonalne lub motoryczne zależne od obecności określonych bodźców (Laureys i in., 2001).

Chociaż w tym stanie pacjenci nie są w stanie komunikować się funkcjonalnie, są w stanie postępować zgodnie z kilkoma prostymi instrukcjami, wykonywać kompresyjne werbalizacje (Grosseries et al., 2011), gestykulację lub werbalne odpowiedzi tak / nie (Laureys i in. 2001).

W niektórych przypadkach mogą wykazywać płacz wywołany obecnością znanych głosów, a także uśmiechów lub śmiechu (Grosseries i in., 2011).

Chociaż wszystkie te oznaki różnią się od reakcji odruchowych, konieczne będzie, aby te zachowania były powtarzane w sposób częsty i zależny od różnych wymagań środowiskowych.

Jeśli chodzi o poziom neurobiologiczny, w stanie minimalnej świadomości aktywność metaboliczna mózgu zmniejszyła się o około 20-40% (Laureys i in., 2004, Grosseries i in., 2011). Ponadto utrzymywane są funkcje autonomiczne (oddychanie, oddychanie serca itp.).

Klasyfikacja do stanu minimalnej świadomości

U ludzi, którzy są w stanie minimalnej świadomości, możemy wykryć różne poziomy nasilenia w zależności od poziomu nadzoru i wiedzy o środowisku oraz widocznych znaków, które pokazuje (International Brain Injury Association, 2021):

- MCS (-) : stan minimalnej głębokiej świadomości. W tym stanie można zaobserwować minimalne poziomy interakcji, charakteryzujące się głównie obecnością ruchów nieodruchowych: dobrowolnej orientacji na szkodliwe bodźce, dalszych ruchów oczu i poszukiwania bodźców środowiskowych (International Brain Injury Association, 2021).

- MSC (+) : stan minimalnego łagodnego sumienia, charakteryzujący się: śledzeniem kolejności, zrozumiałymi werbalizacjami lub słownymi lub tak / nie odpowiedziami (International Brain Injury Association, 2021).

Jaka jest przyczyna stanu minimalnej świadomości?

Urazy w unoszącym się systemie siatkowym

Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie zaburzenia świadomości występują w wyniku urazów na poziomie ośrodkowego układu nerwowego.

W szczególności zmiany w unoszącym się systemie siatkowym ( SRRA ) poważnie osłabią poziom czujności i zdolność do czuwania (De Castro, 2008).

Zdolność istot ludzkich do myślenia, postrzegania i reagowania na bodźce jest spowodowana funkcjonowaniem kory mózgowej, jednak nie będzie to skuteczna realizacja, jeśli udział innych struktur i bez utrzymywania stanu odpowiedni alert. Kiedy śpimy, konieczne jest, aby RAAS aktywowało korę, aby nas obudzić (Hodelín-Tablada, 2002).

Wszelkie obrażenia w strukturach, które go zawierają, będą zakładać spadek lub utratę poziomu świadomości (Castro, 2008). Sumienie jest niemożliwe, jeśli SRRA jest poważnie ranny lub uszkodzony (Hodelín-Tablada, 2002).

Przyczyny etiologiczne

Zidentyfikowali wiele przyczyn, które mogą prowadzić do cierpienia obrażeń i uszkodzenia mózgu. Do najczęstszych należą:

Urazy spowodowane przez czynniki zewnętrzne

- Uraz czaszkowo-mózgowy

- Encefalopatia toksyczna: leki, leki i inne substancje chemiczne

- Encefalopatia spowodowana czynnikami fizycznymi: promieniowaniem jonizującym, porażeniem elektrycznym, hipertermią lub hipotermią.

- Choroby zakaźne: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Urazy spowodowane endogennymi przyczynami

- Udar krwotoczny lub niedokrwienny

- Encefalopatia tlenowa: z powodu różnych przyczyn, takich jak zatrzymanie krążenia i oddechu.

- Pierwotne lub wtórne nowotwory

- Autoimmunologiczne choroby zapalne.

Jak diagnozuje się stan minimalnej świadomości?

Aby określić poziom świadomości, możliwą obecność zmian anatomicznych i każde z wymienionych powyżej kryteriów, zazwyczaj stosuje się kilka metod diagnostycznych.

Aby ustalić przyszłe rokowanie, a co za tym idzie odpowiednią rehabilitację neurologiczną, zasadnicze znaczenie ma dokonanie diagnozy różnicowej między różnymi zmienionymi stanami świadomości (Grosseries i in., 2011).

Podstawową metodą identyfikacji oznak świadomości jest obserwacja kliniczna. U pacjentów ze zmienionymi stanami świadomości w ostrej fazie istotne jest uzyskanie wszystkich informacji o postępie poznawczym (Grosseries i in., 2011).

Aby zbadać ten obszar, często stosuje się skale diagnostyczne oparte na ocenach behawioralnych.

Niektóre z najczęściej używanych wag to:

- Skala śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS).

- Zmieniona skala odzysku komy (skorygowana skala Coma Recovery-CRS-R-).

- Skala braku odpowiedzi (Full Ourline of Unresponsiveness -FOUR-).

- Macierz uszkodzenia mózgu Wessex (Wessex Heaf Injury Matrix -WHIM-).

Jednak czysto behawioralna ocena nie daje nam ostatecznej oceny diagnostycznej na temat obecności lub braku oznak świadomości.

Możliwe jest, że stosując te metody, wyłącznie diagnozy różnicowe stają się błędne, a nawet emitowane fałszywych trafień, ponieważ brak odpowiedzi nie zawsze jest wskaźnikiem braku świadomości, az drugiej strony, odpowiedzi motoryczne nie mogą być interpretowane jako jednoznaczne oznaki świadomość, ponieważ mogą one stanowić błędną interpretację spontanicznych ruchów i odruchów.

Dlatego też, dla realizacji odpowiedniej i precyzyjnej diagnostyki różnicowej, zasadnicze znaczenie ma stosowanie innych metod, takich jak aktywność mózgu i obraz.

- Elektroencefalografia : jest nieinwazyjną metodą rejestrującą aktywność elektryczną mózgu za pomocą elektrod umieszczonych na skórze głowy osoby. Pozwala nam to na identyfikację stanów alarmowych lub nadzorczych oraz nieprawidłowych działań, takich jak konfiskaty. Jest również używany do potwierdzenia diagnozy śmierci mózgu, identyfikując całkowity brak aktywności mózgu (Grosseries i in., 2011).

- Potencjały wywołane : technika wywołanego potencjału bada funkcję poznawczą pacjenta poprzez elektryczną aktywność mózgu za pomocą elektroencefalografii (Grosseries i in., 2011).

- Funkcjonalny obraz mózgu: Pozytonowa tomografia emisyjna i badania tomografii funkcjonalnego rezonansu magnetycznego pozwalają nam uzyskać informacje o funkcjonowaniu mózgu poprzez analizę metabolizmu mózgowego, przepływu krwi i zużycia tlenu (Grosseries et al., 2011).

W przypadku stanu minimalnej świadomości istnieje wiele różnych kryteriów diagnostycznych, które mogą się różnić w zależności od organizacji lub podmiotu, który je wytwarza, niektóre z nich (Noé-Sebastián i in., 2012):

Kryteria minimalnego statusu reakcji Amerykańskiego Kongresu Medycyny Fizycznej i Rehabilitacji (1995)

- Obecność odpowiedzi lub zachowania zgodna z prostym porządkiem, pytaniem, gestem lub bodźcem zewnętrznym.

- Odpowiedź musi być wyraźnie zgodna. Muszą istnieć dowody na to, że takie odpowiedzi pojawiają się w wyniku zamówienia, pytania lub

zachęta

- Podczas oceny lub oceny odpowiedź musi być przestrzegana więcej niż raz.

Kryteria minimalnego statusu grupy roboczej Aspen Neurobehavioral Conference (1995)

- Odpowiedz na proste rozkazy.

- Obecność manipulacji obiektami.

- Werbalne lub gestyczne odpowiedzi tak / nie.

- zrozumiała werbalizacja.

- Obecność stereotypowych ruchów (mruganie, uśmiechanie się itp.) W odpowiedzi na bodziec.

Kryteria stanu minimalnej świadomości i stanu wyjątkowego wspomnianego stanu grupy roboczej Aspen Neurobehavioral Conference (2002)

Stan minimalnej świadomości:

- Odpowiedz na proste rozkazy.

- Obecność manipulacji obiektami.

- Werbalne lub gestyczne odpowiedzi tak / nie.

- zrozumiała werbalizacja.

- Zachowania ukierunkowane na cel lub reakcje afektywne w odpowiedzi na odpowiednie bodźce:

  • Śmiech i / lub płacz przed istotnymi bodźcami wizualnymi lub werbalnymi.
  • Gesty lub werbalizacje w odpowiedzi na pytania dotyczące treści językowych.
  • Lokalizacja i zakres obiektów.
  • Obsługuj (dotykaj lub przytrzymuj) obiekty odpowiednio do ich wymiarów.
  • Wizualna fiksacja i obserwacja bodźców.

Leczenie stanu minimalnej świadomości

Chociaż nie ma konkretnego środka terapeutycznego, który zapewnia lekarstwo na stan minimalnej świadomości, we wszystkich przypadkach zastosowane środki będą zależeć zarówno od ciężkości urazów mózgu, które są obecne, jak i od przyszłych prognoz.

W początkowych fazach podstawowe znaczenie ma zapobieganie komplikacjom i utrzymanie integralności ciała. W tej fazie zwykle stosuje się interwencje farmakologiczne w celu ustabilizowania objawów życiowych pacjentów.

Gdy tylko pacjent ustabilizuje się pod względem medycznym, zastosowanie neuropsychologicznych metod rehabilitacji ma fundamentalne znaczenie w programach multisensorycznej stymulacji i odzyskiwania resztkowych funkcji poznawczych.

W szczególności niektórzy specjaliści podkreślają, że konieczne jest podjęcie wysiłków w celu ustanowienia komunikacji i interakcji funkcjonalnej pacjenta ze środowiskiem.

Jakie jest rokowanie pacjentów w stanie minimalnej świadomości?

W wielu przypadkach osoba dotknięta chorobą pozostaje przez lata w stanie minimalnej świadomości, głównie z powodu poważnego i nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.

Istnieją jednak przypadki, w których pacjenci są w stanie osiągnąć funkcjonalną komunikację, postępować zgodnie z instrukcjami lub korzystać z różnych przedmiotów. Kiedy wzrasta złożoność reakcji pacjenta, możemy uznać, że znajduje się on w awaryjnej fazie stanu minimalnej świadomości.

W przypadkach powrotu do zdrowia osoby dotknięte chorobą zwykle wykazują okres dezorientacji i postępującej poprawy funkcji.