Udar (udar): objawy, przyczyny i leczenie

Udar lub udar jest jakąkolwiek zmianą, która występuje przejściowo lub na stałe, w jednym lub kilku obszarach ludzkiego mózgu w wyniku zaburzenia w mózgowym przepływie krwi (Martínez-Vila i in., 2011).

Obecnie w literaturze naukowej znajdujemy wiele różnych terminów i pojęć odnoszących się do tego typu zaburzeń. Najstarszy termin to udar mózgu, który był szeroko stosowany, gdy jednostka była dotknięta paraliżem, jednak nie sugerowała konkretnej przyczyny (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Wśród najczęściej używanych terminów można znaleźć ostatnio: chorobę naczyń mózgowych (CVD), chorobę naczyń mózgowych (CVD), udar naczyniowy mózgu (CVA) lub ogólne stosowanie terminu udar mózgu. Ogólnie terminy te są często używane zamiennie. W przypadku języka angielskiego terminem odnoszącym się do obrysu jest „obrys”.

Definicja udaru

Wypadek lub zaburzenie naczyniowo-mózgowe występuje, gdy dopływ krwi do obszaru mózgu zostaje nagle przerwany lub występuje udar krwi (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Tlen i glukoza krążące w naszym krwioobiegu są niezbędne do skutecznego funkcjonowania naszego mózgu, ponieważ nie gromadzi rezerw własnych rodzajów energii. Ponadto mózgowy przepływ krwi przechodzi przez naczynia włosowate mózgu bez bezpośredniego kontaktu z komórkami neuronowymi.

W warunkach podstawowych konieczna perfuzja krwi mózgowej wynosi 52 ml / min / 100 g. Dlatego każde zmniejszenie dopływu krwi poniżej 30 ml / min / 100 g poważnie zakłóci metabolizm komórkowy w mózgu (León-Carrión, 1995, Balmesada, Barroso i Martín i León-Carrión, 2002).

Gdy obszary mózgu przestaną otrzymywać tlen (anoksję) i glukozę z powodu nieodpowiedniego przepływu krwi lub masowego napływu krwi, wiele komórek mózgowych zostanie poważnie uszkodzonych i może natychmiast umrzeć (Narodowy Instytut Zaburzeń Neurologicznych i Udar, 2015).

Rodzaje udarów

Najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja chorób lub udarów mózgu dokonywana jest zgodnie z ich etiologią i dzieli się na dwie grupy: niedokrwienie mózgu i krwotok mózgowy (Martínez-Vila i in., 2011).

Niedokrwienie mózgu

Termin niedokrwienie odnosi się do przerwania dopływu krwi do mózgu w wyniku zablokowania naczynia krwionośnego (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Zwykle jest to najczęstszy rodzaj udaru, ataki niedokrwienne stanowią 80% wszystkich przypadków (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

W zależności od rozszerzenia możemy znaleźć: ogniskowe niedokrwienie (dotyczy tylko określonego obszaru) i globalne niedokrwienie (które może wpływać na różne obszary jednocześnie), (Martínez-Vila i in., 2011).

Ponadto w zależności od czasu trwania możemy rozróżnić:

• Przemijający atak niedokrwienny (TIA): kiedy objawy zanikają całkowicie w mniej niż godzinę (Martínez-Vila i in., 2011).
• Zawał mózgu : zestaw objawów patologicznych będzie trwał dłużej niż 24 godziny i będzie konsekwencją martwicy tkanek z powodu niedoboru dopływu krwi (Martínez-Vila i in., 2011).

Dopływ krwi przez tętnice mózgowe może zostać przerwany przez kilka przyczyn:

• Udar zakrzepowy : występuje zamknięcie lub zwężenie naczynia krwionośnego w wyniku zmiany jego ścian. Zmiana ścian może być spowodowana tworzeniem się skrzepu krwi w jednej ze ścian tętnic, który pozostaje niezmieniony przez zmniejszenie dopływu krwi lub przez proces miażdżycy; zwężenie naczynia krwionośnego przez nagromadzenie substancji tłuszczowych (cholesterol i inne lipidy) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
• Udar zatorowy : okluzja występuje w wyniku obecności tłoka, to znaczy obcego materiału pochodzenia sercowego lub niesercowego, który pochodzi z innego punktu układu i jest transportowany przez układ tętniczy do obszaru mniejszy, w którym jest w stanie hamować przepływ krwi. Zator może być skrzepem krwi, pęcherzykiem powietrza, tłuszczem lub komórkami typu guza (León-Carrión, 1995).
• Hemodynamiczny wypadek mózgowo-naczyniowy : może być spowodowany wystąpieniem małej pojemności minutowej serca, niedociśnieniem tętniczym lub zjawiskiem „kradzieży przepływowej” w pewnym obszarze tętniczym z powodu niedrożności lub zwężenia (Martínez Vila i in., 2011).

Krwotok mózgowy

Krwotoki mózgu lub udary krwotoczne stanowią od 15 do 20% wszystkich wypadków mózgowo-naczyniowych (Martínez-Vila i in., 2011).

Gdy krew dotrze do tkanki wewnątrz- lub zewnątrzmózgowej, zaburzy to zarówno normalny dopływ krwi, jak i równowagę chemiczną układu nerwowego, obie istotne dla funkcjonowania mózgu (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Dlatego termin „krwotok mózgowy” odnosi się do wydalania krwi w jamie czaszkowej w wyniku pęknięcia naczynia krwionośnego, tętniczego lub żylnego (Martínez-Vila i in., 2011).

Istnieją różne przyczyny pojawienia się krwotoku mózgowego, wśród których można wyróżnić: wady tętniczo-żylne, pęknięcie tętniaka, choroby hematologiczne i urazy mózgu i kości (León-Carrión, 1995).

Wśród nich jedną z najczęstszych przyczyn są tętniaki; Pojawienie się słabego lub rozszerzonego obszaru doprowadzi do powstania kieszeni w ścianie tętniczej, żylnej lub sercowej. Worki te mogą osłabnąć i ulec zniszczeniu (León-Carrión, 1995).

Z drugiej strony, pęknięcie ściany tętnicy może również wystąpić z powodu utraty elastyczności z powodu obecności płytki nazębnej (stwardnienie tętnic) lub z powodu nadciśnienia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Wśród malformacji tętniczo-żylnych naczyniaki są zlepkiem uszkodzonych naczyń krwionośnych i naczyń włosowatych, które mają bardzo cienkie ściany, które mogą również powodować pęknięcia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

W zależności od miejsca pojawienia się krwotoku mózgowego, możemy wyróżnić kilka typów: śródmózgowy, głęboki, lobarny, móżdżkowy, pnia mózgu, dokomorowego i podpajęczynówkowego (Martínez-Vila i in., 2011).

Objawy

LCA zwykle pojawiają się nagle. Narodowy Instytut Zaburzeń Neurologicznych i Udaru proponuje serię objawów, które pojawiają się ostro:

• Brak nagłego uczucia lub osłabienia twarzy, ręki lub nogi, szczególnie po stronie ciała.
• Zamieszanie, problem z dykcją lub kompresja języka.
• Trudność widzenia przez jedno lub oba oczy.
• Trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacja.
• Ostry i ciężki ból głowy.

Konsekwencje

Gdy objawy te pojawiają się w wyniku udaru, zasadniczą sprawą jest pilna pomoc medyczna. Niezbędna będzie identyfikacja objawów przez pacjenta lub osoby bliskie.

Kiedy pacjent uzyskuje dostęp do nagłego przypadku udaru, usługi w nagłych wypadkach i podstawowej opiece będą koordynowane poprzez aktywację „Kodeksu Ictus”, co ułatwi diagnozę i rozpoczęcie leczenia (Martínez-Vila i in., 2011 ).

W niektórych przypadkach możliwe jest wystąpienie śmierci osoby w ostrej fazie, gdy dochodzi do poważnego wypadku, chociaż został on znacznie zmniejszony z powodu wzrostu środków technicznych i jakości opieki medycznej.

Gdy pacjent przezwycięży powikłania, nasilenie następstw będzie zależało od szeregu czynników związanych zarówno z urazem, jak i pacjentem, które są jednymi z najważniejszych lokalizacji i przedłużenia zmiany (León-Carrión, 1995).

Ogólnie rzecz biorąc, powrót do zdrowia następuje w pierwszych trzech miesiącach w 90% przypadków, jednak nie ma dokładnego kryterium czasowego (Balmesada, Barroso i Martín i León-Carrión, 2002).

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (2015) podkreśla niektóre z prawdopodobnych następstw:

• Porażenie : paraliż często pojawia się po jednej stronie ciała (Hemiplegia), po stronie przeciwnej do uszkodzenia mózgu. Słabość może również pojawić się po stronie ciała (Hemiparesis). Zarówno paraliż, jak i osłabienie mogą wpływać na ograniczoną część lub całe ciało. Niektórzy pacjenci mogą również cierpieć na inne deficyty ruchowe, takie jak problemy z chodem, równowaga i koordynacja.
• Deficyty poznawcze : na ogół deficyty mogą pojawiać się w różnych funkcjach poznawczych w uwagi, pamięci, funkcjach wykonawczych itp.
• Deficyty językowe: problemy mogą pojawić się również w produkcji i rozumieniu języka.
• Deficyty emocjonalne : mogą pojawiać się trudności w kontrolowaniu emocji lub wyrażaniu ich. Częstym faktem jest pojawienie się depresji.
• Ból : osoby mogą odczuwać ból, drętwienie lub dziwne odczucia, spowodowane udziałem regionów czuciowych, sztywnych stawów lub niepełnosprawnych kończyn.

Zabiegi

Opracowanie nowych technik diagnostycznych i metod podtrzymywania życia umożliwiło między innymi gwałtowny wzrost liczby osób, które przeżyły udar.

Obecnie istnieje wiele różnych interwencji terapeutycznych zaprojektowanych specjalnie do leczenia i zapobiegania udarom (Sociedad Española de Neurologia, 2006).

Klasyczne leczenie udaru opiera się więc zarówno na terapii farmakologicznej (przeciwzakrzepowej, przeciwzakrzepowej itp.), Jak i niefarmakologicznej (fizjoterapia, rehabilitacja poznawcza, terapia zajęciowa itp.) (Bragado Rivas i Cano-de la Cuerda, 2016 ).

Jednak ten typ patologii pozostaje jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności w większości krajów uprzemysłowionych, głównie z powodu ogromnych powikłań medycznych i deficytów wtórnych do jej występowania (Masjuán et al., 2016).

Specyficzne leczenie udaru można sklasyfikować według momentu interwencji:

Ostra faza

W przypadku wykrycia oznak i objawów zgodnych z wystąpieniem udaru istotne jest, aby osoba poszkodowana udała się do służb ratunkowych. Tak więc w dużej części ośrodków szpitalnych istnieją już różne wyspecjalizowane protokoły opieki nad tym typem nagłych przypadków neurologicznych.

„Kod udaru” w szczególności to dodatkowy i wewnątrzszpitalny system, który umożliwia szybką identyfikację patologii, powiadomienia medycznego i przeniesienia szpitalnego osoby dotkniętej chorobą do referencyjnych ośrodków szpitalnych (Sociedad Española de Neurologia, 2006),

Podstawowe cele wszystkich interwencji, które są podejmowane w ostrej fazie, to:

- Przywróć mózgowy przepływ krwi.

- Kontroluj objawy życiowe pacjenta.

- Unikaj wzrostu obrażeń mózgu.

- Unikaj komplikacji medycznych.

- Minimalizuj prawdopodobieństwo deficytów poznawczych i fizycznych.

- Unikaj możliwego wystąpienia kolejnego uderzenia.

Dlatego w fazie awaryjnej najczęściej stosowane metody leczenia obejmują terapie farmakologiczne i chirurgiczne (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):

Leczenie farmakologiczne

Większość leków stosowanych w udarach podaje się równolegle lub po ich wystąpieniu. Tak więc niektóre z najbardziej powszechnych obejmują:

- Środki zakrzepowe : stosowane są w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów krwi, które mogą być złożone w pierwotnym lub wtórnym naczyniu krwionośnym. Tego typu leki, takie jak aspiryna, kontrolują zdolność płytek krwi do krzepnięcia, a zatem mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotu udaru. Inne rodzaje stosowanych leków obejmują klopidogrel i tikoplidynę. Zazwyczaj są one zwykle podawane natychmiast na oddziałach ratunkowych.

- Leki przeciwzakrzepowe : ten rodzaj leku jest odpowiedzialny za zmniejszenie lub zwiększenie zdolności krzepnięcia krwi. Niektóre z najczęściej stosowanych leków obejmują heparynę lub warfarynę. Specjaliści zalecają stosowanie tego typu leków w ciągu pierwszych trzech godzin fazy nagłej, szczególnie poprzez podanie dożylne.

- Środki trombolityczne : leki te są skuteczne w przywracaniu mózgowego przepływu krwi, ponieważ mają zdolność rozpuszczania skrzepów krwi, w przypadku gdy jest to etiologiczna przyczyna udaru. Zwykle podaje się je zazwyczaj podczas wystąpienia ataku lub w okresie nieprzekraczającym 4 godzin, po wstępnym przedstawieniu pierwszych oznak i objawów. Jednym z najczęściej stosowanych leków w tym przypadku jest tkankowy aktywator plazminogenu (TPA),

- Neuroprotekcyjne : zasadniczym efektem tego typu leków jest ochrona tkanki mózgowej przed wtórnymi zmianami spowodowanymi wystąpieniem udaru. Jednak wiele z nich nadal znajduje się w fazie eksperymentalnej.

Interwencje chirurgiczne

Procedury chirurgiczne mogą być stosowane zarówno do kontroli udaru w ostrej fazie, jak i do naprawy urazów wtórnych.

Niektóre z najczęściej używanych procedur w fazie awaryjnej mogą obejmować:

- Cewnik : jeśli leki dożylne lub doustne nie dają oczekiwanych rezultatów, można zdecydować się na wszczepienie cewnika, czyli cienkiej i cienkiej rurki, włożonej z gałęzi tętnicy znajdującej się w pachwinie, aż do osiągnięcia obszarów mózgu dotyczy, gdzie nastąpi uwolnienie leku.

- Embolektomia : cewnik służy do usunięcia lub wyekstrahowania skrzepu lub skrzepliny ulokowanej w określonym obszarze mózgu.

- Kraniotomia dekompresyjna: w większości przypadków wystąpienie udaru może spowodować obrzęk mózgu, aw konsekwencji wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Zatem celem tej techniki jest zmniejszenie ciśnienia poprzez otwarcie otworu w czaszce lub usunięcie płata kostnego.

- Endarektomia tętnicy szyjnej: dostęp do tętnic szyjnych poprzez kilka nacięć na poziomie szyi, w celu wyeliminowania możliwych blaszek tłuszczowych, które zamykają lub blokują te naczynia krwionośne.

- Angioplastyka i stent : balonik wprowadza się do algioplastyki w celu rozszerzenia zwężonego naczynia krwionośnego przez cewnik. Podczas gdy w przypadku użycia stentu stosuje się obcinanie, aby uniknąć krwawienia z naczyń krwionośnych lub malformacji tętniczo-żylnej.

Faza podostra

Po opanowaniu kryzysu dochodzi do głównych powikłań medycznych, a zatem zapewnione jest przeżycie pacjenta, reszta interwencji terapeutycznych zostaje rozpoczęta.

Ta faza zwykle obejmuje interwencje z różnych obszarów, a ponadto dużą liczbę lekarzy. Chociaż środki rehabilitacyjne są zazwyczaj projektowane zgodnie ze specyficznymi deficytami obserwowanymi u każdego pacjenta, istnieją pewne wspólne cechy.

W prawie wszystkich przypadkach rehabilitacja rozpoczyna się zwykle w początkowych fazach, to jest po ostrej fazie, w pierwszych dniach hospitalizacji (Grupa Badawcza Chorób Mózgowo-Naczyniowych Hiszpańskiego Towarzystwa Neurologii, 2003).

W przypadku udaru pracownicy służby zdrowia zalecają opracowanie zintegrowanego i multidyscyplinarnego programu rehabilitacji, charakteryzującego się między innymi fizykoterapią, neuropsychologią, zawodem.

Fizykoterapia

Po kryzysie okres powrotu do zdrowia powinien rozpocząć się natychmiast, w pierwszych godzinach (24-48 godzin), z fizyczną interwencją poprzez kontrolę postawy lub mobilizację sparaliżowanych stawów lub kończyn (Díaz Llopis i Moltó Jordá, 2016),

Podstawowym celem fizjoterapii jest odzyskanie utraconych umiejętności: koordynacja ruchów rękami i nogami, złożone czynności ruchowe, chodzenie itp. (Know Stroke, 2016).

Ćwiczenia fizyczne zwykle obejmują powtarzanie czynności ruchowych, stosowanie dotkniętych kończyn, unieruchomienie zdrowych lub nienaruszonych obszarów lub stymulację sensoryczną (Know Stroke, 2016).

Rehabilitacja neuropsychologiczna

Programy rehabilitacji neuropsychologicznej są zaprojektowane specjalnie, to znaczy muszą być zorientowane na pracę z deficytami i resztkowymi zdolnościami, które prezentuje pacjent.

Tak więc, w celu leczenia najbardziej dotkniętych obszarów, które zazwyczaj są związane z orientacją, uwagą lub funkcją wykonawczą, interwencja ta zazwyczaj opiera się na następujących zasadach (Arango Lasprilla, 2006):

- Zindywidualizowana rehabilitacja poznawcza.

- Wspólna praca pacjenta, terapeuty i rodziny.

- Koncentruje się na zakresie odpowiednich celów na poziomie funkcjonalnym dla danej osoby.

- Stała ocena.

Dlatego w przypadku opieki często stosuje się strategie szkolenia opieki, wsparcia środowiskowego lub pomocy zewnętrznej. Jednym z najczęściej używanych programów jest Attention Process Training (APT) Sohlberga i Mateera (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

W przypadku pamięci interwencja będzie zależeć od rodzaju deficytu, jednak zasadniczo skupia się na wykorzystaniu strategii kompensacyjnych i zwiększeniu pojemności rezydualnych poprzez powtarzanie, zapamiętywanie, rewizję, rozpoznawanie, skojarzenia, adaptacje środowiskowe, między innymi (Arango Lasprilla, 2006).

Ponadto w wielu przypadkach pacjenci mogą przedstawiać istotne deficyty w obszarze językowym, w szczególności problemy związane z artykulacją lub ekspresją języka. Dlatego jest możliwe, że interwencja logopedy i rozwój programu interwencji jest wymagany (Arango Lasprilla, 2006).

Terapia zajęciowa

Fizyczne i poznawcze zmiany znacząco pogorszą działanie codziennego życia.

Jest możliwe, że osoba dotknięta chorobą ma wysoki poziom uzależnienia i dlatego wymaga pomocy innej osoby do pielęgnacji, jedzenia, ubierania się, siedzenia, chodzenia itp.

W związku z tym istnieje szeroka gama programów przeznaczonych do ponownego zapoznania się z tymi wszystkimi rutynowymi czynnościami.

Nowe podejścia terapeutyczne

Oprócz klasycznych podejść opisanych powyżej, obecnie opracowywane są liczne interwencje, które wykazują korzystny wpływ na rehabilitację po udarze.

Niektóre z najnowszych podejść obejmują wirtualną rzeczywistość, terapię lustrzaną lub elektrostymulację.

Wirtualna rzeczywistość (Bayón i Martínez, 2010)

Techniki rzeczywistości wirtualnej opierają się na generowaniu rzeczywistości percepcyjnej w czasie rzeczywistym za pośrednictwem interfejsu systemu lub komputera. Tak więc, poprzez stworzenie fikcyjnego scenariusza, osoba może wchodzić z nim w interakcję poprzez realizację różnych czynności lub kąkolu.

Zwykle protokoły interwencji trwają zwykle około 4 miesięcy, po których można zaobserwować poprawę zdolności i zdolności motorycznych osób dotkniętych w fazie zdrowienia.

Tak więc zaobserwowano, że środowiska wirtualne są zdolne do wywoływania neuroplastyczności, a zatem przyczyniają się do regeneracji funkcjonalnej osób, które doznały udaru.

W szczególności różne badania eksperymentalne dowiodły poprawy zdolności do chodzenia, chwytania lub równoważenia.

Praktyka psychiczna (Bragado Rivas i Cano-de La Cuerda, 2016)

Proces praktyki metalowej lub obrazowania motorycznego polega na robieniu ruchu mentalnego, to znaczy bez fizycznego wykonywania go.

Odkryto, że dzięki temu procesowi wywoływana jest aktywacja dużej części mięśni związanych z fizycznym wykonaniem wyobrażonego ruchu.

Dlatego aktywacja reprezentacji wewnętrznych może zwiększyć aktywację mięśni iw konsekwencji poprawić lub ustabilizować ruch.

Terapia lustrzana

Technika lub terapia lustrzana polega, jak sama nazwa wskazuje, na umieszczeniu lustra w płaszczyźnie pionowej przed dotkniętą chorobą osobą.

W szczególności pacjent musi umieścić sparaliżowaną lub dotkniętą chorobą kończynę z tyłu lustra oraz zdrowy lub nienaruszony przód, umożliwiając w ten sposób obserwację jego odruchu.

Celem jest zatem stworzenie złudzenia optycznego, którego dotknięta kończyna jest w ruchu. Zatem technika ta opiera się na zasadach praktyki mentalnej.

Różne raporty kliniczne wskazują, że terapia lustrzana wykazuje pozytywne efekty, zwłaszcza w regeneracji funkcji motorycznych i łagodzeniu bólu.

Elektrostymulacja (Bayón, 2011).

Technika przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) jest jednym z najczęściej stosowanych podejść w obszarze elektrostymulacji udaru.

EMT jest nieinwazyjną techniką, która opiera się na stosowaniu impulsów elektrycznych w skórze głowy na obszarach dotkniętej tkanką nerwową.

Najnowsze badania wykazały, że zastosowanie tego protokołu jest w stanie poprawić deficyty ruchowe, afazję, a nawet niedobór osób, które doznały udaru.